Région médiane de la face

Le relâchement de la peau dans cette région est à l’origine de l’apparition d’un excès de peau au niveau de la paupière inférieure.

Ainsi vont apparaître progressivement, entre autres signes de vieillissement de cette paupière inférieure, des plis de peau témoignant de son excès.

La descente des volumes consécutive à ce relâchement de la peau loco régionale va entrainer de haut en bas dans cette région médiane du visage l'apparition d’un ensemble étagé de modifications de formes qui sont autant de stigmates du temps qui passe.

Il est essentiel de noter pour l’aspect thérapeutique que nous envisagerons ultérieurement que ce mouvement à l’origine de l’ensemble de ces signes dans cette région un axe strictement VERTICAL, dirigé de haut en bas et non oblique. Nous y reviendrons.

Ainsi ce mouvement va entrainer isolément (vers le haut) ou en association (vers le bas) l’apparition de haut en bas :

• Plis en paupière inférieure
• Majoration de poches préexistantes
• Apparition de Pseudo- poches palpébrales inférieures
• Apparition et ou majoration de creux de cernes
• Sillon palpébro malaire, vallée des larmes
• Sillon Naso génien (composante verticale)
• Affaissement des pommettes
• Abaissement des coins de la bouche (composante verticale)
• Pli d’amertume, composante verticale
• Bajoues partie antérieure, composante verticale

Il est fondamental de comprendre que paupières inférieures et pommettes sont anatomiquement intimement liées et que les deux vieillissent en même temps.
 
Le volume des pommettes contribue au support du volume graisseux antérieur des paupières inférieures.

Lorsque sous la détente de la peau de la région, les volumes de la pommette vont descendre, l’anatomie et la forme des paupières inférieures vont s’en trouver obligatoirement affectées.

Dans ces conditions, comme nous le verrons ultérieurement, il n’est pas possible d’envisager séparément leur rajeunissement respectif par des traitements séparés.

Schématiquement la paupière inférieure a un volume propre qui est celui du compartiment graisseux de la paupière inférieure. Ce volume dans la région du cerne et pour sa partie antérieure repose sur le volume graisseux de la partie haute de la pommette dont il est séparé par une formation fibreuse.

Chez un sujet jeune, la démarcation entre ces deux volumes paupière inférieure (partie antérieure) et pommette est peu ou pas visible dans la région du cerne, car les deux volumes sont au contact et aucun espace ne les sépare.

Il arrive toutefois que la région du cerne, elle même manque de graisse, ce qui explique pourquoi certains jeunes sont cernés tôt par manque structurel et pas du tout en rapport avec le temps et la descente progressive du volume de la pommette.

Lorsque le volume graisseux de la partie haute de la pommette va descendre avec le vieillissement, alors que celui de la partie antérieure de la paupière inférieure soutenu par une formation fibreuse va rester en position haute.

Il va donc apparaître un espace entre ces deux volumes graisseux que rien ne séparait chez le sujet jeune. Cet espace découvre le rebord osseux de l’orbite qui n’est dès lors plus recouvert par de la graisse.

L’apparition de cet espace entraine la formation d’un creux, d’un vide sous la paupière inférieure.

Ce creux donne l’impression visuelle que des poches sont apparues au niveau des paupières inférieures.

Il s’agit en réalité de « pseudo poches » au niveau des paupières inférieures car ce n’est pas le volume du compartiment graisseux de la paupière inférieure qui a augmenté mais le volume immédiatement sous jacent qui en descendant a entrainé la formation d’un creux avec une région du cerne plus marqué que par le passé avec un rebord osseux beaucoup plus perceptible et donc une impression de poches.

Là encore, nous parlons de sujet avec un poids normal et d’un âge qui n’est pas excessif au point de suggérer des altérations importantes et réelles de l’anatomie de la paupière inférieure venant s’associer au mécanisme précédant dans l’explication des modifications observées (affaiblissement de la paroi antérieure du compartiment graisseux de la paupière inférieure communs chez les personnes très âgées).

En pratique, nous avons donc à faire à un creux et non à des vraies poches par excès de graisse dans le compartiment graisseux de la paupière inférieure !

Il est donc logique, comme cela peut être fait facilement avec le doigt, de faire disparaître ce cerne et ces pseudo-poches ou de les atténuer, simplement en refoulant vers le haut le volume descendu et à l’origine de la formation de ces pseudo-poches et de la majoration du cerne.

Cela est essentiel à comprendre pour l’aspect traitement car ce n’est pas la même chose de diagnostiquer un creux par descente de volume qui implique en toute logique de traiter le creux en remontant les volumes que de diagnostiquer un creux par disparition d’un volume locale qui implique lui en toute logique de le remplacer.

Il faudra en tenir compte dans nos propositions de traitement pour cette région car il n’y a qu’une DESCENTE des volumes PAS DE PERTE donc pas de nécessité d’ajout de volume mais uniquement repositionnement vers le haut.

Juste un peu plus bas sous la région du cerne et des pseudo-poches, cette descente des volumes de la partie haute de la pommette entraine la formation d’un sillon palpébro malaire en bas et en dehors qui prolonge une vallée des larmes en haut et en dedans.

Ce phénomène s’accompagne d’une perte de projection de la pommette et d’une séparation du volume de celle–ci en deux contingents haut et bas séparés par un méplat, un creux ou un sillon selon l’endroit et l’évolution.

A l’origine de ce phénomène, on trouve en profondeur, un ligament inextensible allant de l’os à la face profonde de la peau. Il sépare et structure le volume de la partie haute de la pommette en deux compartiments étagés.

Lorsque que la peau de la région se détend au dessus et en dessous de la zone de jonction de ce ligament avec la peau, les volumes descendent mais au niveau de la jonction de ce ligament avec la peau, ils sont retenus comme par un capiton !
Il en résulte un volume sus-jacent qui se crée car ne pouvant pas descendre plus bas et dont la graisse tend à capoter par dessus la zone de jonction avec le ligament.
Il en résulte également un volume sous jacent qui lui peut continuer sa descente comme nous allons le voir, pour entrainer la formation des autres stigmates du vieillissement vers le bas.

Ce mécanisme simple de descente est responsable de la création d’un sillon Palpébro Malaire par excès de volume en amont. Il est donc logique, comme cela peut être fait facilement avec le doigt, de le faire disparaître ou de l’atténuer simplement en refoulant vers le haut le volume descendu et à l’origine de sa formation.

Ceci est important à noter pour comprendre que la logique de la prise en charge de ce sillon Palpébro Malaire là aussi n’est pas locale au niveau du sillon, mais régionale et au dessus du sillon.

Il faudra en tenir compte dans nos propositions de traitement pour cette région.

Lorsque la descente du volume de la pommette situé sous le ligament précédemment décrit vient buter en dedans et en bas contre la peau fixe de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, il s'en suit la formation du sillon Naso-génien par accumulation progressive et redondance des tissus mobiles (peau et graisse) descendus de la pommette au contact de ces zones fixes centrales.

Là encore, ce mécanisme simple de descente du volume de la pommette est responsable de la création d’un sillon par excès de volume venant de l’amont (mais pas uniquement, pour la partie basse comme nous allons le voir).

Il est important de comprendre que la logique de la prise en charge de ce sillon Nasogénien n’est donc pas locale (en tout cas en première intention) au niveau du sillon, mais régionale, au dessus du sillon et donc à distance de celui ci car c'est la descente du volume qui crée le sillon.

Le sillon n’est qu’une conséquence, il n’est pas le siège d’un phénomène particulier de vieillissement autre que celui de l’usure de la peau au fur et à mesure qu’il augmente, comme cela apparaît au fond de tout pli en mouvement (comme un carton plié qui se marque).

C’est un pli qui se forme lorsque qu’une vague mobile de peau et de graisse vient s’accumuler au contact d’une zone fixe qui stoppe ce mouvement de descente.

Toutefois, il faut également tenir compte du fait précédemment décrit un peu plus haut dans (Causes du vieillissement), de la convergence des deux mouvements principaux de descente des volumes dans la partie basse du visage à la jonction tiers moyen, tiers inférieur du visage.

Cette convergence entraine une responsabilité non négligeable dans l’apparition et le développement de la partie basse du sillon Nasogénien de la peau et du volume en provenance de la partie latérale haute et moyenne du visage en complément du mouvement de descente dans la région médiane.

Dans ces conditions, il est donc possible de décrire selon l’origine de la peau et des volumes qui les forment et les constituent :

• Une partie haute des sillons Nasogéniens dont les tissus peau et graisse proviennent uniquement de la région médiane haute de la face, paupière inférieure et haut de la pommette.
• Une partie basse des sillons Nasogéniens dont les tissus peau et graisse proviennent de la région médiane du visage mais aussi de la partie latérale haute et moyenne du visage.

Il est ici possible de démontrer cela avec les doigts :

• Avec un doigt, il est possible de faire disparaître complétement ou d’atténuer ce sillon Nasogénien (essentiellement dans sa partie haute) simplement en refoulant verticalement vers le haut la peau et le volume descendus de la pommette.
• Un autre doigt peut toutefois compléter l’amélioration de ce sillon Nasogénien (essentiellement pour sa partie basse) en refoulant quant à lui principalement vers l’arrière et légèrement vers le haut la peau et le volume descendus de la région latérale haute et moyenne et de la face

Il faudra bien entendu, selon la responsabilité respective de chacun des contingents médian et latéral dans l’apparition et la formation des sillons Nasogéniens, en tenir compte dans nos propositions de traitement pour cette région.

Les mêmes causes produisent les mêmes effets. Ainsi, un peu plus bas que les sillons Nasogéniens, en raison de la descente du volume de la pommette, la région de la commissure buccale (les deux coins de la bouche) est atteinte par le vieillissement, déformée par la vague de peau et de volume qui viennent peser sur elle.

Si la position des deux coins de la bouche est essentiellement secondaire à un équilibre musculaire entre muscles élévateurs et muscles abaisseurs du coin de la bouche, le relâchement de la peau située au dessus va participer au vieillissement de cette région.

En effet, la détente de la peau dans la région située au dessus, au niveau de la pommette d’une part et le surpoids causé par la descente et l’arrivée d’une partie du volume de la pommette entraine mécaniquement une contrainte qui lorsque les muscles élévateurs ne peuvent s’y opposer, va entrainer un déplacement vers le bas de cette région des commissures avec un aspect progressif de bouche triste et maussade.

Là encore, ce mécanisme simple de descente du volume de la pommette est responsable de la création d’un abaissement des coins de la bouche par excès de volume venant du dessus peser sur cette région plutôt que de la maintenir par une bonne tension de la peau, entre autre, en bonne position haute propice au sourire.

Là aussi, il est important de noter que la logique de la prise en charge de cet abaissement des coins de la bouche n’est pas locale, car aucune cause locale n’y est retrouvée (sauf une hyperactivité des muscles abaisseurs de la commissure qui justifierai en complément l’usage de la Toxine Botulique). La prise en charge est donc régionale et située au dessus et à distance en remontant l’ensemble des volumes de cette pommette descendus suite au relâchement de la peau.

Toutefois là aussi, compte tenu de la localisation basse de cette région, il faut également tenir compte du fait précédemment décrit un peu plus haut dans (Causes du vieillissement) et présenté pour les sillons Nasogéniens, de la convergence des deux mouvements principaux de descente des volumes dans la partie basse du visage à la jonction tiers moyen, tiers inférieur du visage.

Cette convergence du mouvement de descente latérale est également ici une cause non négligeable dans la modification et le déplacement vers le bas des coins de la bouche (ou régions commissurales) par une action mécanique de poussée vers le bas et vers l’avant de volumes et de peau en provenance de la partie latérale haute et moyenne du visage.

Il est donc également facile ici de démontrer cela avec les doigts :

• Avec un doigt, il est possible de faire disparaître ou d’atténuer cette descente du coin de la bouche simplement en refoulant verticalement vers le haut la peau et le volume descendus de la pommette et à l’origine de la perturbation de cette région des coins de la bouche.
• Un autre doigt peut compléter l’amélioration et le repositionnement de ce coin de la bouche en refoulant quant à lui principalement vers l’arrière et légèrement vers le haut la peau et le volume descendus de la région latérale moyenne et basse de la face

Il faudra pour les mêmes raisons en tenir compte ici aussi dans nos propositions de traitement pour cette région en évaluant autant que possible le rôle respectif dans la formation et l’importance des plis d’amertume de chacun de ces deux contingents. C’est tout l’intérêt et l’importance de l’examen clinique du patient que de nous guider dans cette appréciation.

Là aussi, encore et toujours, les mêmes mouvements entrainent le même type de conséquence.
Toujours un peu plus bas, en raison de la descente du volume de la pommette, d’abord le long et au contact des zones de peau fixe, du nez, puis de la lèvre supérieure, puis du coin de la bouche au niveau de la région de la commissure buccale, c’est enfin le bas du visage qui est atteint juste en avant de sa dernière zone de peau fixe, le menton.

Par le même mécanisme que celui qui participe à la formation des sillons Nasogéniens ainsi qu’à l’abaissement du coin de la bouche, le pli d’amertume va se former par accumulation et redondance des volumes et de la peau mobile stoppée par la peau fixe du menton juste sur le côté de celui-ci.

A ce mécanisme s’ajoute pour la partie haute de ce pli située immédiatement sous le coin de la bouche, l’impact ajouté par le refoulement vers le bas de cette zone des commissures buccales.

De même, tout comme pour la partie basse des sillons Nasogéniens et les commissures buccales, il faut également tenir ici compte du fait précédemment décrit un peu plus haut dans (Causes du vieillissement), de la convergence des deux mouvements principaux de descente des volumes à la partie basse du visage dans le tiers inférieur du visage là où ils stoppent leur migration, bloqués par la fixité de la peau au niveau du menton.
Le mouvement de descente latéral vient ici aussi s’additionner au mouvement de descente de la région médiane pour participer à la formation des plis d’amertume.

Dans ces conditions, il est là aussi possible de décrire schématiquement selon la provenance des mouvements de peau et de volume et les actions mécaniques ainsi engendrées, deux zones pour les plis d’amertume :

• Une partie haute du pli d’amertume : Sous l’influence de la descente verticale des volumes et de la peau de la face dans sa région médiane et de l’effet mécanique de l’abaissement des coins de la bouche secondaire également à cette descente.
• Une partie basse du pli d’amertume : sous l’influence prédominante du mouvement d’arrière en avant et légèrement vers le bas, le long de l’ovale qui agit comme un guide), des volumes et de la peau de la face dans latérale moyenne et basse.

Il est donc également facile ici, de démontrer cela avec les doigts :

• Avec un doigt, il est possible de faire disparaître ou d’atténuer ce pli d’amertume (essentiellement sa partie haute) simplement en refoulant vers le haut la peau et le volume descendus de la pommette et à l’origine de la perturbation de cette région des coins de la bouche (pour la partie haute du pli d’amertume).
• Un autre doigt peut compléter l’amélioration et la disparition de ce pli d’amertume en refoulant quant à lui principalement vers l’arrière et légèrement vers le haut la peau et le volume descendus de la région latérale moyenne et basse de la face

La formation des bajoues sera décrite plus en détail un peu plus loin (Bajoues)

Elles sont évoquées sommairement dans cette partie parce que comme nous le verrons, leur apparition procède de la confluence précédemment décrite (Causes du vieillissement) des deux principaux mouvements de descente des volumes et de peau à l’origine du vieillissement progressif du visage.

Le mouvement de descente vertical dans la région médiane de la face est responsable de la composante antérieure et supérieure de la bajoue en volume et peau sous la forme d’un excès pouvant être imagé par une vague à grand axe horizontal (perpendiculaire au mouvement qui la crée).

Comme nous le verrons, cette composante de la bajoue ne peut être traitée que par un mouvement inverse, c’est à dire strictement vertical ascendant comme un doigt refoulant vers le haut les volumes situés au dessus de la bajoue le démontre.

Située au terme de la confluence avec l’autre mouvement de volume et de peau se dirigeant vers l’avant le long de l’ovale du visage, une composante postérieure et basse peut être décrite et traitée par un mouvement également inverse, comme un doigt refoulant vers l’arrière les volumes situés en arrière de la bajoue, le long de l’ovale, le démontre.

La bajoue est donc formée par l’accumulation de graisse et de peau provenant à la fois de la région médiane, principalement de la pommette, et également de la région latérale de la face, joue et ovale.

Il faudra tenir compte de cette double responsabilité pour leur traitement.